REGISTRE NATIONAL DES CANCERS
MSPP FICHE DE NOTIFICATION
A. Situation Sociodémographique du Patient
A.01 Nom
A.02 Prenom
A.03 Sexe
A.04 Date de Naissance
A.05
Lieu de Naissance
Commune
Please Select
Desdunes
Dessalines
Grande-Saline
Petite Rivière de l'Artibonite
Ennery
L'Estère
Gonaïves
Anse-Rouge
Gros-Morne
Terre-Neuve
Marmelade
Saint-Michel-de-l'Atalaye
La Chapelle
Saint-Marc
Verrettes
Cerca-la-Source
Thomassique
Cerca-Carvajal
Hinche
Maïssade
Thomonde
Belladère
Lascahobas
Savanette
Boucan-Carré
Mirebalais
Saut-d'Eau
Anse-d'Hainault
Dame-Marie
Les Irois
Beaumont
Corail
Pestel
Roseaux
Abricots
Bonbon
Chambellan
Jérémie
Moron
Anse-à-Veau
Petit-Trou-de-Nippes
L'Asile
Arnaud
Plaisance-du-Sud
Baradères
Grand-Boucan
Miragoâne
Petite-Rivière-de-Nippes
Fonds-des-Nègres
Paillant
Acul-du-Nord
Milot
Plaine-du-Nord
Borgne
Port-Margot
Cap-Haïtien
Limonade
Quartier-Morin
Bahon
Grande-Rivière-du-Nord
Bas-Limbé
Limbé
Pilate
Plaisance
Dondon
La Victoire
Pignon
Ranquitte
Saint-Raphaël
Fort-Liberté
Perches
Ferrier
Capotille
Mont-Organisé
Ouanaminthe
Caracol
Sainte Suzanne
Terrier-Rouge
Trou-du-Nord
Carice
Mombin-Crochu
Vallières
Baie-de-Henne
Bombardopolis
Jean-Rabel
Môle-Saint-Nicolas
Bassin-Bleu
Chansolme
La Tortue
Port-de-Paix
Anse-à-Foleur
Saint-Louis-du-Nord
Arcahaie
Cabaret
Cornillon
Croix-des-Bouquets
Fonds-Verrettes
Ganthier
Thomazeau
Anse-à-Galets
Pointe-à-Raquette
Grand-Goâve
Léogâne
Petit-Goâve
Carrefour
Delmas
Gressier
Kenscoff
Pétionville
Tabarre
Cité Soleil
Port-au-Prince
Bainet
Côtes-de-Fer
Anse-à-Pitres
Belle-Anse
Grand-Gosier
Thiotte
Cayes-Jacmel
Jacmel
La Vallée
Marigot
Aquin
Cavaillon
Saint-Louis-du-Sud
Camp-Perrin
Les Cayes
Chantal
Île-à-Vache
Maniche
Torbeck
Les Anglais
Chardonnières
Tiburon
Côteaux
Port-à-Piment
Roche-à-Bateaux
Arniquet
Port-Salut
Saint-Jean-du-Sud
Departement
Please Select
Artibonite
Centre
Grand'Anse
Nippes
Nord
Nord-Est
Nord-Ouest
Ouest
Sud-Est
Sud
Pays
Please Select
Haiti
Autres
A.06 Millieu de Residence
A.07 Age
A.07.1 Secteur d'Activite
A.08 Adresse
Adresse de la rue
nom de rue ; 2ème ligne
Ville
État/Province
Code Postal
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
pays
A.09 Occupation Actuelle
A.10 Statut Matrimonial
A.11 Niveau d'Etude
A.12 Telephone
A.13 CIN/NIF
A.14 Nom et Prenom de Votre Mere
Prénom
Nom de famille
A.15 Mère Info
Mere Info. Telephone
A.16 Nom et Prenom de votre Pere
Prénom
Nom de famille
A.17 Pere Info
Pere Info. Telephone
A.18 Personne a Contacter en Cas d'Urgence
Retour
Suivant
A.19 Lien avec la Personne
A.19.1 Adresse
A.19.2. Telephone
B- Antecedents
B-01 Soufrez-vous du:
B-02 Votre Pere Souffre-t-il du:
B-03 Votre Mère souffre-t-elle du:
C- Renseignement sur la tumeur
C-01 Localisation de la Tumeur
C-02 Diagnostic de la Tumeur
Retour
Suivant
D- Moyens de Diagnostic et Resultats
D-01 Clinique:
D-02 Depistage:
D-03 Histopathologique:
D-03.1 BAAR
D-03.2 Frottis
D-03.3 Biopsie
D-03.4 Autres
Date du Diagnostic
-
Mois
-
Jour
2014
Date Picker Icon
Nom et prénom du Medecin
Prénom
Nom de famille
Institution de Sante
Please Select
Hôpital Saint Antoine de Jérémie
Maternité Isaïe Jeanty ( MIJ )
Sanatorium des Cayes
Hopital de Belladères
Hôpital de l'Université d'Etat d'Haiti (HUEH)
Hôpital de Port-à-Piment
Hôpital Dumarsais Estimé
Hôpital Georges Gauvin
Hôpital Immaculée Conception de Port-de-Paix
Hôpital la Providence des Gonaïves
Hôpital Nestor Krichner / St Pierre de Corail
Hôpital Nicolas Armand de l`Arcahaie
Hôpital Notre Dame de la Nativité
Hôpital Notre Dame la Paix de Jn Rabel
Hôpital Notre-Dame de Petit-Goâve
Hôpital Saint Nicolas de Saint-Marc
Hôpital Sainte Thérèse de Hinche
Hôpital Sainte Thérèse de Miragoâne
Hôpital Sanatorium de Port-au-Prince
Hôpital St-Michel de Jacmel
Hôpital Toussaint Louverture
Hôpital Universitaire Justinien
Hôpital Universitaire la Paix
INStitution non indentifiee
l'Hôpital Immaculée Conception des Cayes
Commune
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Desdunes
Dessalines
Grande-Saline
Petite Rivière de l'Artibonite
Ennery
L'Estère
Gonaïves
Anse-Rouge
Gros-Morne
Terre-Neuve
Marmelade
Saint-Michel-de-l'Atalaye
La Chapelle
Saint-Marc
Verrettes
Cerca-la-Source
Thomassique
Cerca-Carvajal
Hinche
Maïssade
Thomonde
Belladère
Lascahobas
Savanette
Boucan-Carré
Mirebalais
Saut-d'Eau
Anse-d'Hainault
Dame-Marie
Les Irois
Beaumont
Corail
Pestel
Roseaux
Abricots
Bonbon
Chambellan
Jérémie
Moron
Anse-à-Veau
Petit-Trou-de-Nippes
L'Asile
Arnaud
Plaisance-du-Sud
Baradères
Grand-Boucan
Miragoâne
Petite-Rivière-de-Nippes
Fonds-des-Nègres
Paillant
Acul-du-Nord
Milot
Plaine-du-Nord
Borgne
Port-Margot
Cap-Haïtien
Limonade
Quartier-Morin
Bahon
Grande-Rivière-du-Nord
Bas-Limbé
Limbé
Pilate
Plaisance
Dondon
La Victoire
Pignon
Ranquitte
Saint-Raphaël
Fort-Liberté
Perches
Ferrier
Capotille
Mont-Organisé
Ouanaminthe
Caracol
Sainte Suzanne
Terrier-Rouge
Trou-du-Nord
Carice
Mombin-Crochu
Vallières
Baie-de-Henne
Bombardopolis
Jean-Rabel
Môle-Saint-Nicolas
Bassin-Bleu
Chansolme
La Tortue
Port-de-Paix
Anse-à-Foleur
Saint-Louis-du-Nord
Arcahaie
Cabaret
Cornillon
Croix-des-Bouquets
Fonds-Verrettes
Ganthier
Thomazeau
Anse-à-Galets
Pointe-à-Raquette
Grand-Goâve
Léogâne
Petit-Goâve
Carrefour
Delmas
Gressier
Kenscoff
Pétionville
Tabarre
Cité Soleil
Port-au-Prince
Bainet
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Anse-à-Pitres
Belle-Anse
Grand-Gosier
Thiotte
Cayes-Jacmel
Jacmel
La Vallée
Marigot
Aquin
Cavaillon
Saint-Louis-du-Sud
Camp-Perrin
Les Cayes
Chantal
Île-à-Vache
Maniche
Torbeck
Les Anglais
Chardonnières
Tiburon
Côteaux
Port-à-Piment
Roche-à-Bateaux
Arniquet
Port-Salut
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